目前，直肠癌全直肠系膜切除（totalmesorectalexcision，TME）已成为直肠癌手术质量控制的经典方法。但笔者在临床实践中发现，对于男性、前列腺肥大、肥胖、肿瘤低位及骨盆狭窄的直肠癌病人，无论实施开腹手术还是腹腔镜手术，在进行低位游离时均难以有效显露直肠系膜周围间隙，而可能造成肿瘤环周切缘（circumferentialresectionmargin，CRM）阳性和盆腔神经副损伤。而经肛门TME（transanalTME，taTME）是利用经肛门内镜显微手术（transanalendoscopicmicrosurgery，TEM）或经肛门微创手术（transanalminimallyinvasivesurgery，TAMIS）中“由下而上”的操作路径并遵守TME原则的经肛门腔镜手术。Heald认为，taTME的最大优势之一是解决了既往TME术中对中下段直肠系膜周围间隙暴露不佳而造成的盆腔神经副损伤。taTME手术路径可更直接地进入低位直肠系膜周围间隙，并清晰显露终末神经丛而进行保护。目前，我国taTME开展尚处于起步阶段，大部分外科医师对“由下而上”操作的解剖层面，尤其是中低位直肠系膜周围的神经走行并不熟悉，传统教科书中也缺少描述。因此，本文结合文献及笔者操作体会对taTME的解剖平面及神经走行进行阐述。
1taTME中直肠中下段游离的解剖层面和神经走行
病人通常采取截石位。为防止肠内容物溢出，以2-0滑线于肿瘤下缘2cm缝合荷包关闭肠腔断端，荷包下方环形切开直肠壁，如果肿瘤位置过低时，可先环形切开直肠壁，再缝合荷包。对于位置较低的肿瘤，可于齿状线环形切开，全层切开后沿肛门括约肌间平面进入肛管上区域。该区域的解剖学边界为：前方为Denovilliers筋膜，前侧方为耻骨直肠肌、盆隔上筋膜，侧方为肛提肌、盆隔上筋膜，后方为肛提肌和盆壁筋膜的尾部（图1，引自AigerFetal,ColorectalDis,）。
直肠前壁“由下而上”沿Denovilliers筋膜（男性也称为直肠前列腺筋膜，女性也称为直肠阴道筋膜）游离（图2）。须注意：对于男性，游离平面先为水平走行，但经过“尿道角（尿道膜部）”后，则变为垂直走行。如果不了解此走行特点，则极易发生尿道损伤。有研究建议对于男性“由下而上”低位直肠前壁游离时可将尿管作为导引。直肠背侧和侧方沿肛门括约肌间平面向上游离时，首先抵达由覆盖肛提肌的骶前盆壁筋膜和直肠脏层筋膜融合成的Waldeyer筋膜，该筋膜为直肠后间隙的最底部。锐性切开该筋膜继续向上游离，于骶3~4水平遇到由包绕直肠系膜的脏层筋膜和骶前盆壁筋膜融合成的直肠骶骨筋膜。早期研究认为Waldeyer筋膜和直肠骶骨筋膜是同一概念，但目前诸多研究显示二者为两层结构。直肠骶骨筋膜将直肠后间隙分为上下两部分，锐性分离该筋膜则顺利进入直肠后间隙（Holy间隙）（图3，引自Garcia-Armengoletal,ColorectalDis,）。支配直肠和肛门内括约肌的下腹下神经丛后支走行于盆壁筋膜后方，但盆壁筋膜纤维组织可能受到气体压力的影响而变疏松，易游离过深而导致神经损伤（图4）。
直肠中段前壁沿Denovilliers筋膜继续向上游离可达前列腺或阴道中段水平，其前外侧的一个重要解剖结构为瓦氏神经血管束（neurovascularbundlesofWalsh）。Denovilliers筋膜由前叶和后叶组成，中间致密，两侧疏松。下腹下神经丛传出支海绵神经（spongiousnerve）由侧盆壁发出，走行于前列腺和阴道侧后方的两侧疏松组织中，与前列腺或阴道旁的血管等构成瓦氏神经血管束（图5、6，引自AigerFetal,ColorectalDis,）。因此，在Denovilliers筋膜后叶后方游离较为安全，神经血管束损伤的风险较低；如果肿瘤较大，为确保肿瘤学安全性，推荐在Denovilliers筋膜后叶前方游离，但此时神经血管束发生损伤的风险增高。直肠系膜中段侧方游离时常遇到无明确的边界，此处为下腹下神经丛发出直肠丛位置，即直肠侧韧带水平，建议紧贴直肠系膜脏层筋膜游离，以免向内侧过度牵拉直肠而发生下腹下神经丛主干损伤，此处是最易发生神经损伤的部位之一。此外，直肠中段大部分下腹下神经丛属支位于直肠侧方或前方，故直肠后方沿直肠后间隙游离通常无神经损伤风险，但易忽略骶骨生理曲度而致游离过深，导致骶前出血和位于盆筋膜后方的盆腔内脏神经损伤。
直肠上段系膜经腹途径即可获得良好暴露和游离，而在taTME中由于骶骨生理曲度的影响对直肠上段系膜间隙显露并无优势。关于直肠上段系膜间隙的经腹部游离本文不再赘述。
图1新鲜冰冻尸体直肠肛管冠状切面左下大图为于齿状线处切开直肠壁，并将直肠前壁向上方游离；右上小图为未切开齿状线冠状图R为rectum（直肠），MR为mesorectum（直肠系膜），PRM为puborectalismuscle（耻骨直肠肌），DL为dentateline（齿状线），SZ为squamouszone（鳞状上皮区），PS为perianalskin（肛周皮肤）
图2taTME术中直肠前壁游离（黑色箭头示前壁Denovilliers筋膜游离层面）
图3直肠肠骶骨筋膜和Waldeyer筋膜rectalvisceralfascia：直肠固有筋膜，rectosarcalfascia：直肠骶骨筋膜，presacralparietalfascia：骶前壁层筋膜
图4taTME术中直肠中下段系膜侧后壁游离（黑色箭头示通向直肠和肛门内扩约肌的下腹下神经丛后支）
图5神经血管束尸体解剖图（俯卧位）rightpelvicplexus：右侧盆神经丛，sacrotuberousligment：骶结节韧带，ductusdeferenses：输精管，seminalvesicles：精囊腺，prostate：前列腺，prostaticvessels：前列腺血管，neurovascularbundlesofWalsh：瓦氏神经血管束，pudendalnerve：阴部神经，internalpudendalareteryvein：阴部内动脉，gluteusmaximus：臀大肌
图6直肠神经血管束病理切片（HE染色，×5）宽箭头示直肠丛，窄箭头示盆壁筋膜NVB为neurovascularbundles（神经血管束），RS为rectogenitalseptum（直肠生殖隔，即Denovilliers筋膜，P为prostate（前列腺），OI为obturatorinternusmuscle（闭孔内肌）
2taTME中神经易损伤区域和解剖学标志
由于taTME是在肛提肌平面上方操作，故神经损伤风险主要发生在肛提肌平面上方走行的神经。除部分神经丛向前走行支配泌尿生殖功能外，taTME中游离区域内的神经丛主要支配直肠和肛门内括约肌。研究发现，尽管保留了肛门内外括约肌，但如果支配肛门内括约肌的神经损伤，仍将出现控便障碍；肛门内括约肌功能依赖于其神经支配，而非肌肉的体积。Kneist等在实施腹腔镜辅助的taTME时应用神经电生理方法确定了支配肛门内括约肌的神经分布，提出以下5个神经易损伤区域。（1）在低位切开肛门内括约肌时易损伤支配肛门内括约肌的下腹下神经的终末支。该处神经沿内括约肌外侧走行，故有研究建议通过注射溶剂增加内括约肌的体积，可能降低由于切开内括约肌过深而损伤该神经的风险。（2）沿直肠后间隙向头侧游离时，在截石位肛提肌上方4~5点和7~8点处，易损伤下腹下神经丛的后支。这些神经通常贴近肛提肌筋膜走行，但由于CO2气腹压力导致的间隙组织疏松及直肠向上牵拉，故在行taTME时易导致其损伤。（3）侧方继续向头侧游离时，在直肠侧韧带水平，即截石位3点和9点处，此处为分出直肠丛的下腹下神经丛主干处或近起始处，常由于直肠过度向对侧牵拉而损伤该处神经。（4）侧后方向头侧游离时易损伤骶3~4神经水平的盆腔内脏神经（pelvicsplanchnicnerve）。该神经由骶2～4神经前支中的副交感神经节前纤维组成，位于盆壁筋膜的后方，此处游离过深易造成该神经损伤。（5）前壁游离时，在前列腺或阴道前后方，即截石位2~3点和10~11点处，易损伤瓦氏神经血管束。该神经纤维起始于下腹下神经丛的向Denovilliers筋膜的分支，主要为海绵神经。如该处游离过于外侧，则易发生神经血管束起始处的损伤（图5）。
Aigner等指出，行taTME时由肛门向头侧游离过程中有两个区域易迷失解剖层次，即骶3~4水平直肠系膜后方和前外侧靠近侧盆壁处。同时，该研究还指出了两个解剖学标志：第一个解剖标志为骶3~4水平的直肠骶骨韧带，该处为直肠盆壁筋膜和系膜脏层筋膜的融合，该处游离必须沿骶骨曲度靠近直肠系膜进行锐性分离，才能进入直肠后间隙，否则易分离过深进入骶前间隙；第二个解剖学标志为瓦氏神经血管束，该神经血管束由侧盆壁分出，向位于中央的前列腺或阴道侧后方走形，其将直肠周围间隙分为中后方间隙和前外侧间隙，应在中后方间隙游离，以避免过于外侧而损伤神经。
笔者认为，尽管理论上taTME可使直肠下端间隙及神经得以更好地显露，但如果术者不熟悉taTME正确的解剖层面和游离区域神经走行，反而将增加相关副损伤。须结合经肛门和经腹途径的各自优势，取长补短，才能达到提高直肠癌手术质量的目的。如何将“由下而上”的taTME与“由上而下”的经腹手术有机配合，发挥各自的优势，实现手术安全性最大化，尚须在临床实践中总结经验。taTME与经自然孔道内镜外科手术（naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES）理念不同，并非突出其微创化，更重要的是在肿瘤学安全性和神经保护等方面的作用。因此，由于骶骨生理曲度的影响，笔者不提倡taTME对直肠上段的游离，对于肥胖、肿瘤较大、骨盆狭窄或肿瘤位置过低的病人，建议先经腹部“由上而下”游离，当直肠中下段周围间隙显示不佳时，再经肛途径行taTME。
申占龙赞赏