（一）刘渡舟先生用泻心汤与大黄黄连泻心汤的思路与手法——
1.对方证的发挥
刘渡舟先生对泻心汤与大黄黄连泻心汤有深入的研究，他曾撰《火证论》一文，精辟地论述了两方的方证以及临床运用问题。此结合我们跟师临证学习的体会介绍先生的主要论点及临床思路如下。
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（1）阐明仲景对原泻心汤的两点发展
刘渡舟先生不赞同《伤寒论》大黄黄连泻心汤缺黄芩之说。他根据《史记》所载淳于意用火济汤（泻心汤）治愈“湧疝”“不得前后溲”（大小便不通）的医案，认为泻心汤来源于伊尹《汤液经》，张仲景对其有两方面发展：一是扩大了治疗范围，用其治疗吐血、衄血。二是变化其方，减去黄芩，改为麻沸汤渍泡剂，变制出大黄黄连泻心汤，以之治疗火热痞。
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（2）阐发泻心汤两清气分血分而调节阴阳的功效
刘渡舟先生认为，大黄黄连泻心汤与泻心汤一治气分之热，一治血分之热。大黄黄连泻心汤所治的火热痞，“心下痞，按之濡”，为火热内郁气分；泻心汤所治的“吐血、衄血”，为火热内郁血分。这就说明，泻心汤及其变化方既能清气分之热，又能清血分之热，可以两清气、血。从而为泻心汤及其类方治疗郁火深入血分证的治疗提供了理论依据。刘渡舟先生的另一理论是，“泻心汤能治心的阴气不足，阳气有余，气、血、阴、阳不相协调之病变”。这句话大有深意，是说泻心汤具有泻阳热有余，存阴液不足的功效。火热属阳，火热内郁必然引起体内阳热亢盛，阳热亢盛必然耗损阴液，导致阴阳失调，泻火存阴就能调整阴阳的失衡的状态。这一论点为火热伤阴或阴血虚损，火热内郁一类病症的治疗提供了理论依据。
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（3）以临床实例为据论述了火热内郁的病机
刘渡舟先生通过自己的临床实践，详细论述了火证的病机。其中最为重要的理论有以下几点：
第一，火能生风、火能动痰、火能闭窍。这一理论是从泻心汤及其类方辨治中风中提出的，刘渡舟先生把这类中风称为“火中”。临床上凡是高血压、中风等病，只要辨证属于火证者，就用泻心汤及其类方为主治疗。虽然不少学者遵从王清任气虚血瘀论，用补阳还五汤治疗中风，但是，刘老师发现了中风的另一重要病机，就是火热内郁，火盛动风，进而风火动痰，火痰内闭心包络窍而发为中风。上述“先师应用心法”中介绍的用治高血压案、用治中风案，正是根据这一理论辨证治疗的。
第二，郁火生风、郁火动痰、郁火闭窍的理论还可以发生在老年性痴呆、帕金森病。这类病不一定都是虚证，其中不少就是火证，火热生风则震颤痉挛，火热动痰，痰火闭窍则意识障碍。刘渡舟先生用泻心汤及其类方治疗这类病的医案很多。
第三，郁火凝滞经脉，灼伤经络，郁阻经、络、筋、肉气血说。这一病机可以导致不同的病症：其一，火热凝滞经络而发为“火痛”，如火热冲击头面经络，导致牙痛、面颊肿痛、头痛等。其二，火热凝滞经络肌肉，经脉气血不通，可发为复杂难治的神经性病变、血管性病变、内分泌性病变，表现为难治的肌肉疼痛、麻痹、萎缩等。刘渡舟先生根据这一理论用泻心汤及其类方治疗这类病症。
如上述用于治疗面部肌肉痉挛案、颜面神经麻痹案、动脉炎案、脱髓鞘病、运动神经元损伤、莱姆病、多系统萎缩、痛风案等。
第四，郁火深入血分，损伤血脉，血络不宁，可以发为吐血、衄血、尿血等出血症，对于这类出血，刘渡舟先生一般不会用止血药，直接用泻心汤及其类方，折其火热。如上述用于治疗出血案、血小板减少性紫癜案等。
第五，火热内郁，冲击心脑神明，可发为精神性疾病，致心神不宁，或抑郁症、强迫症，或心神狂乱等，如发为神志狂乱者，刘渡舟先生则称其为“火狂”。对于火热导致的精神性疾病，先生均以泻心汤为主治疗。如上述用治失眠、抑郁症、强迫症、精神分裂症等医案。
第六，火热内盛，火郁阳气不伸，肝经经脉阳郁不通，可以发为阳痿、性功能障碍、遗精、不育等，对于这类疾病，刘渡舟先生常用泻心汤及其类方泻火通阳，如上述用于治疗阳痿案。
第七，火热内郁，生毒入血，可以导致外科疔疮，如痤疮、面部疖子等，对此，刘渡舟先生或者用泻心汤类方直接泻火，或者合犀角地黄汤凉血散血、泻火解毒。
第八，火热郁于血分，血热血燥，头发不得营养，可发为脱发、白发等。对此，刘渡舟先生辄用泻心汤类方泻火解毒，或合凉血补血方泻火以养血润燥。如上述用于治疗脱发、白发案。
第九，火热内郁，深入营血，壅滞水湿，可以产生热毒，发为尿毒症、糖尿病、高血压、高脂血症等难治性疾病。对于这类病，只要见到火热内郁的蛛丝马迹，刘渡舟先生辄用泻火解毒法以泻心汤类方治疗。如上述用治高血压病、糖尿病等医案。
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（4）阐发仲景泻心汤奥义而将其与四逆汤列为“一阴一阳之道”之法
刘渡舟先生推举泻心汤为“火剂”之首方。在《火证论》文末，先生强调指出：“本文不厌其详地罗列医案以资说明，意在示人从大证入手，能用三黄泻心汤治疗疑难大证。此余亲试之验，为了济世活人而不得不大声疾呼。”在这里，刘渡舟先生语重心长地提醒读者，火热内郁可导致种种大病难症，泻心汤治疗火热类疑难大症具有特殊的疗效。在《伤寒论临证指要》自序中刘渡舟先生说：“《火证论》阐发三黄泻心汤独为‘火齐’（火剂）之代表，治疗中风、血证而显示其疗效。”再一次强调了泻心汤在火证治疗中的重要意义。在《伤寒论临证指要》经进一步修订的《火证论》中刘渡舟先生指出：仲景用四逆汤（三味药）驱寒扶阳，用泻心汤（三味药）泻火存阴，“一寒一热，阴阳之道也”；“示人以补阳、保阴之法……然而温阳祛寒之法容易被人接受，而清火、泻火之治，其理较难，多为临床所摈弃。因此，仲景泻火保阴之要妙，也有逐渐失传之危。余不才，粗述圣人阴平阳秘之寒、热两治之法，可谓用心良苦。”刘渡舟先生的这些话，寓意深刻，只有跟随先生临证抄方学习过的人才可能理解其中的含义。也就是说，三黄泻心汤是先生临证冲锋陷阵，攻城破坚，治疗大病难症的一大利器，依此方，先生治愈了许多大病，积累了丰富的经验。我们要用心留意，认真学习他的这一手法。
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（5）拓展“泻火四方”
治疗各类火证刘渡舟先生临证治疗火证以泻心汤为基础而善用四方。其一，泻心汤，也可称为“三黄泻心汤”。其二，大黄黄连泻心汤，由泻心汤去黄芩，并改用滚水渍泡法而成。其三，栀子金花汤，刘渡舟先生所用者是《医宗金鉴》栀子金花汤。此方由泻心汤加黄柏、栀子而成，治“阳毒热极等证”，或“里实便硬当攻下者”。（《医宗金鉴·伤寒心法要诀·伤寒附法》）其四，黄连解毒汤，王焘《外台秘要》引《崔氏方》，即泻心汤去大黄，加黄柏栀子而成，治三焦实热火毒证，如大热烦躁，口燥咽干，错语不眠；或热病吐血，衄血；或热甚发斑，身热下利，湿热黄疸；外科痈疡疔毒，小便黄赤等。刘渡舟先生应用此“四方”的指征是，火热在气分，证有心下痞满、胸闷者，用大黄黄连泻心汤。火证火热较重，大便偏干燥者，用泻心汤。辨为火证，但大便不干燥，甚至大便偏软，小便黄赤者，用黄连解毒汤。三焦火热极盛，大便偏干，或大便不爽者，用栀子金花汤。
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（6）辨识火证的要点
刘渡舟先生辨识火证主要从三方面着眼。第一是脉。先生最注重的是辨脉，其中最主要的是“实脉”，先生在诊脉中经常会说，“这人脉实，用三黄泻心汤”。脉实、大、弦、数，有力者，不管什么病，甚至有些病人在我们看来容貌一派虚像，但先生却据脉决证，用泻心汤泻火治疗。关于火证之脉，刘渡舟先生在《火证论》中根据历代名家论火脉之言指出：“火证脉象，举要而言……沉而实大为实火。洪数见左寸脉为心火，见右寸为肺火，见左关为肝火，见右关为脾火，见两尺为肾经命门之火……大抵火证之脉，但有虚火，按之必空，断无实大之理。然火郁中焦，恶寒战栗，亦有六脉匿小者，此火气郁伏灰烬，不得发光舒焰，反见寒胜之化矣……若洪盛而中按、重按益实，指下累累如寻贯珠薏苡子状者，皆有形之湿热，蕴积于经脉之中，非火证也。”其次是辨舌。舌红、赤、绛，苔黄者，多辨为火证。第三是症。二便是最关键的症，凡是来诊者，刘渡舟先生都一定要问大便，大便干燥者，多为火证。另如心烦、口干口苦、小便黄等，也是辨识火证的指征。
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（7）辨方证的心得
关于大黄黄连泻心汤证：刘渡舟先生强调：仅仅凭心下痞、按之濡、关脉浮数滑大，尚不能确定诊断。还要加心烦，此方的一个主要证就是心烦，小便黄，大便虽然通，但大便不爽，总觉拉不尽。这样，心下痞，伴有心烦，舌红绛，大便虽通而不爽，小便发黄，才能确诊为热痞大黄黄连泻心汤证。（《刘渡舟伤寒论讲稿》）关于三黄泻心汤证：先生强调：三黄泻心汤证的辨证要点，除上述“心烦，舌红绛，大便虽通而不爽，小便发黄”外，还要加上大便干，或大便秘结，或大便虽通而不爽。
本文摘自《跟刘渡舟学用经方》/张文选，王建红著.—北京：中国医药科技出版社，.6ISBN-7---2
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杏林墨香
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